Гинекологика
Школа для гинеколога
Патогенетическая терапия миомы матки: быть или не быть

Патогенетическая терапия миомы матки: быть или не быть

Телефон

E-mail

Войти

(*поля обязательны для заполнения)

Логин (номер телефона)*

Пароль*

Забыли пароль?

Запомнить меня

Войти

(*поля обязательны для заполнения)

Логин (электронный адрес)*

Пароль*

Забыли пароль?

Запомнить меня

Школа для гинеколога

Патогенетическая терапия миомы матки: быть или не быть

Уважаемые коллеги!

В новом видео проекта «Ювелирный подход в гинекологии» д. м. н., профессор Балан Вера Ефимовна расскажет о возможностях патогенетической терапии миомы матки и проведет блестящий сравнительный анализ существующих методов и препаратов.

Вы можете выбрать любой удобный для вас формат: посмотреть, послушать, почитать.

Согласно актуальной статистике, миома служит причиной гинекологических госпитализаций почти в 30% случаев и в 30% случаев даже причиной гистерэктомий среди молодых женщин, находящихся в фертильном периоде⁸. Давайте сравним эффективность препаратов в лечении женщин с миомой матки и внутренним эндометриозом. В проведенном исследовании при участии 150 пациенток наиболее важным результатом было достоверное уменьшение объема матки через три месяца на фоне приема всех лекарственных средств¹⁶.

Спикер

Балан Вера Ефимовна,

д. м. н., профессор, руководитель поликлинического отделения МОНИИАГ, врач высшей квалификационной категории по специальности «акушерство и гинекология», почетный президент российской ассоциации «Менопауза»

Посмотреть

Послушать

Почитать

Патогенетическая терапия миомы матки: быть или не быть

Спикер: Балан Вера Ефимовна

Патогенетическая терапия миомы матки: быть или не быть

Спикер: Балан Вера Ефимовна

Сегодня в рамках проекта «Ювелирный подход в гинекологии» мы продемонстрируем обоснованный патогенетический подход к терапии пациенток с миомой матки.

Миома матки —

наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы, которая, при наличии симптомов, существенно снижает качество жизни женщины^{1, 2}

Иногда только знание женщины о факте существовании у нее опухоли (даже бессимптомной) негативно влияет на настроение, работоспособность, не говоря уже о наличии симптомов: менструальных кровотечений (часто приводящих к анемии) и болей³.

Пациентки могут страдать от болевого синдрома, иметь проблемы со стулом и мочеиспусканием. Параметральный рост опухоли давит на сосудистые сплетения, что приводит к нарушению кровоснабжения в области малого таза, развивается венозный застой, повышается риск тромбоза вен малого таза и нижних конечностей⁴.

Кроме того, миома матки может стать очень серьезным барьером для выполнения репродуктивных планов женщины: миома может быть причиной бесплодия, осложнять течение беременности и родов^{5, 6}.

У каждой четвертой пациентки миома матки сопровождается клиническими проявлениями, требующими лечения

При этом женщины зачастую не связывают имеющиеся симптомы с миомой. Задержка в диагностике и несвоевременное начало терапии могут привести к ухудшению текущей клинической картины или даже к хирургическому вмешательству, в том числе радикальному (вплоть до удаления матки — гистерэктомия)⁷.

Чаще встречается субсерозное и интрамуральное расположение миоматозных узлов

Субмукозное расположение узлов наблюдается реже и сопровождается более яркой клинической картиной⁴

Согласно актуальной статистике,

в 30% случаев

миома служит причиной гинекологических госпитализаций,

причиной гистерэктомий среди молодых женщин, находящихся в фертильном периоде⁸

Помимо того что гистерэктомия перечеркивает репродуктивные планы женщины, у пациенток любого возраста эта операция несет риски, связанные с развитием:

нейровегетативных нарушений

психоэмоциональных нарушений

обменно-эндокринных нарушений

дисфункции органов малого таза

нарушений в результате эстрогенного дефицита

то есть развития постгистерэктомического синдрома

Важно своевременно диагностировать миому, способствовать регрессу миоматозных узлов, а также предотвратить развитие осложнений и, по возможности, оградить пациентку от риска хирургического вмешательства.

При выборе метода лечения важно учитывать репродуктивные планы женщины

Многие современные пациентки откладывают деторождение на более поздний срок, поэтому все большему количеству женщин с миомой матки необходимы варианты лечения с сохранением фертильности⁸

Сегодня доступны препараты, способные не просто купировать хронические проявления заболевания, но также воздействовать на сам узел, т.е. приостановить его рост и даже уменьшить размер узла, предотвратить операцию (или минимизировать ее объемы) и сохранить фертильность пациентки.

Давайте рассмотрим более детально подходы к патогенетической терапии:

Мифепристон — селективный модулятор прогестероновых рецепторов

Оказывает влияние на гипофиз и непосредственно на клетки миомы и эндометрий. Мифепристон для лечения миомы матки на российском рынке представлен единственным оригинальным препаратом Гинестрил^®

Гинестрил^®

блокирует пролиферативный эффект прогестерона

подавляет факторы роста опухоли

ингибирует ангиогенез

индуцирует апоптоз, то есть гибель опухолевых клеток

Благодаря этому клинически достигаются стойкая аменорея, уменьшение миоматозных узлов и одновременно поддержание уровня эстрадиола, характерного для ранней стадии фолликулярной фазы менструального цикла^9—12

На фоне терапии мифепристоном, в отличие от терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, наблюдается отсутствие гипоэстрогенных побочных эффектов: вазомоторных симптомов, не снижается минеральная плотность костной ткани, а после окончания терапии не развивается ребаунд-эффект (возврат роста миомы к исходному размеру или даже больше)^9—12

Улипристала ацетат

В течение двух лет применение улипристала ацетата было запрещено как в Европе, так и в России по причине выявленной гепатотоксичности, потребовавшей в ряде случаев трансплантации печени.

В настоящий момент его применение разрешено, но ограничено случаями, когда эмболизация или хирургическое лечение миомы матки неприменимы или были неэффективны. Применение улипристала требует контроля печеночных ферментов перед терапией, во время и после нее. Улипристала ацетат не включен в российские клинические рекомендации^{2, 13, 14}

Агонисты гонадотропин – рилизинг-гормона

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона воздействуют на гипофиз, вызывают подавление и десенсибилизацию рецепторов гонадотропин-рилизин-гормона с последующим снижением уровня эстрадиола, прогестерона в сыворотке.

Эффект применения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона связан с развитием состояния эстрогенного дефицита и аменореи, при этом существуют высокие риски развития осложнений, ассоциированные с искусственной менопаузой, развитием остеопороза, что ограничивает длительность терапии агонистами шестью месяцами¹⁵

Сравним эффективность данных препаратов в лечении женщин с миомой матки и внутренним эндометриозом

В проведенном исследовании при участии 150 пациенток

наиболее важным результатом было достоверное уменьшение объема матки через три месяца на фоне приема всех лекарственных средств.

Однако через три месяца после завершения терапии наиболее выраженная тенденция к увеличению объема матки наблюдалась в группе агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона

При этом в группе пациенток, получавших мифепристон, наблюдалась наибольшая частота деваскуляризации миоматозных узлов по сравнению с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона — на 8,3%¹⁶

Из 36 пациенток, получавших мифепристон, у 29 миома матки трансформировалась из пролиферирующей в простую¹⁶

Мифепристон продемонстрировал наименьшее количество побочных эффектов в сравнении с исследуемыми лекарственными средствами

Таким образом, мифепристон позволяет купировать заболевание, не прибегая к хирургическому лечению. При этом терапия мифепристоном оказывается не только более эффективной по сравнению с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов, но и более комфортной для самой пациентки, так как связана с меньшим количеством побочных эффектов и отсутствием симптомов эстрогенного дефицита¹⁶

Следует обратить внимание на результат еще одного клинического исследования по оценке эффективности мифепристона

для неоадъювантной терапии лейомиомы в сравнении с гозерелином ацетатом, агонистом гонадотропин-рилизин-гормона, и пациентами, не получавшими неоадъювантной терапии

Во время исследования было выявлено изменение маркеров ангиогенеза на фоне медикаментозной терапии

У пациенток первой и второй групп

отмечалось достоверное снижение показателя основного индуктора ангиогенеза СЭФР-А, также наблюдалось снижение экспрессии прогестероновых рецепторов в ткани лейомиомы матки — даже более выраженное, чем в миометрии

У пациенток без неоадъювантной терапии

экспрессия прогестероновых рецепторов была повышена, что свидетельствует о высоком пролиферативном индексе. При анализе гормональных показателей в группе пациенток, получавших агонисты гонадотропин-рилизин-гормона, наблюдалась гипоэстрогенемия¹⁷

Таким образом, мы можем сделать следующие выводы:

на фоне применения мифепристона и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов достигаются уменьшение активатора ангиогенеза и снижение пролиферативного потенциала в тканях миомы и в миометрии, что расширяет возможности выполнения органосохраняющих операций. При этом на фоне применения агонистов отмечаются симптомы эстрогенного дефицита, что позволяет рассматривать мифепристон как препарат выбора медикаментозной терапии¹⁷.

Применение Гинестрила^® может способствовать как торможению роста миомы, так и уменьшению размеров миоматозных узлов и матки, что препятствует прогрессированию заболевания, откладывает, а в ряде случаев, возможно, и предотвращает оперативное лечение¹⁸

Для пациенток с симптоменой миомой матки, которые заинтересованы в сохранении репродуктивной функции без операции и с меньшим количеством побочных эффектов, селективный модулятор рецепторов прогестерона Гинестрил^® можно рассматривать как препарат выбора в лекарственной терапии миомы матки^{19, 20, 17, 22, 23}

Ссылки на источники

Оразов М. Р., Радзинский В. Е., Леффад Л. М. Возможности медикаментозной терапии лейомиомы матки в репродуктивном возрасте // GYNECOLOGY. 2021. № 23 (6). С. 586–591.
Edis S., Loukas M., Tubbs R. S. Clinical anatomy of pelvic pain in women: A gynecological perspective // Clin. Anat. 2019. Vol. 32. № 1. P. 151–155.
Zimmermann A., Bernuit D., Gerlinger C., Schaefers M., Geppert K. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women // BMC Womens Health. 2012 Mar 26; 12: 6. dol: 10.1186/1472-6874-12-6.
Миома матки: диагностика, лечение, реабилитация. Клинические рекомендации. Протокол лечения.
Миома матки. Клинические рекомендации. 2020. Утверждены Минздравом РФ.
Uterine fibroids (leiomyomas): Epidemiology, diagnosis and natural history. Elizabeth A. Stewart. MD. Shannon K Laughlin-Tommaso UpToDate 2022.
Stewart E. A. et al. Epidemiology of uterine broids: a systematic review //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2017 T. 124. № 10. C. 1501–1512.
Pavone D., Clemenza S., Sorbi F., Fambrini M., Petraglia F. Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Jan; 46: 3–11. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004. Epub 2017 Oct 1. PMID: 29054502.
Сет С., Гоэль Н., Сингх Е., Матур А. С., Гупта Г. Эффект мифепристона в лечении женщин с миомой матки в период перименопаузы // Журнал о здоровье в среднем возрасте. 2013. № 4 (1). С. 22–26.
Uterine fibroid management: from the present to the future. Jacques Donnez and Marie Madeleine Dolmans. Human Reproduction Update, Vol. 22, No. 6, pp. 665–686, 2016.
Тихомиров А. Л., Геворкян M. A., Сарсания С. И. Риски спаечного процесса при хирургических вмешательствах в гинекологии и их профилактика // Проблемы репродукции. 2016. № 22 (6). С. 66–73.
Энгман М. с соавт. Мифепристон в лечении миомы матки. Проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование // Репродукция человека. 2009. Т. 24, № 8. С.1870—1879.
URL: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/ulipristal-acetate-5mg-medicinal-products (дата обращения: 12.07.2022).
Инструкция по медицинскому применению препарата Эсмия N9002000 от 31.08.2021. URL : http:// www.grls.rosminzdrav.ru (последняя дата доступа на сайт — 06.09.2022).
Карева Е. Н., Самойлова Т. Е. Миома матки: новые и перспективные варианты медикаментозного лечения // Медицинский совет. 2020. № 3. С. 49–58.
Леваков С. А., Буданов П. В., Зайратьянц О. В., Мовтаева Х. Р., Азадова Г. Я., Левакова С. Е. Персонифицированный подход к ведению пациенток с миомой матки // Акушерство и гинекология. 2019.
Самойлова Т. Е. Медикаментозное лечение лейомиомы матки антигестагенами: возможности и перспективы // Гинекология. 2011. Т. 13. № 3. C. 62–68.
Seth S., Goel N., Singh E., Mathur A. S., Gupta G. Effect of mifepristone (25 mg) in treatment of uterine myoma in perimenopausal woman. Journal of MidLife Health. 2013: 4 (1): 22–26. do:10.4103/0976-7800.109630.
Новикова В. А., Пенжоян Г. А., Хорольский В. А., Складановская Т. В., Пономарев В. В. Влияние антирецедивной терапии миомы матки антигестагенами на состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. 2017. № 4. С. 108–113.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Гинестрил^®.
Тихомиров А. Л., Казенашев В. В., Юдина Т. А. Мавроматис Э. П. Рациональное использование современных возможностей в лечении миомы матки // Медицинский совет. 2013. № 8. С. 84–87.
Карева Е. Н. Персонализированный подход к фармакотерапии миомы матки // Эффективная фармакотерапия. 2021. № 19.
Леваков С. А., Шешукова Н. А. Влияние медикаментозной терапии препаратом Гинестрил^® на качество жизни пациенток с миомой матки // Медицинский совет. 2017. № 2.