Знания — ключ к освобождению от оков боли | Проекты

Многоликая боль

По современным представлениям, «боль» (так же как и, например, рак) — понятие собирательное. Первостепенное значение имеет определение вида боли по ее патофизиологии: боль может быть ноцицептивной, нейропатической, дисфункциональной или иметь смешанный характер¹.

Нейропатическая боль

Ноцицептивная боль

Дисфункциональная боль

Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения частей соматосенсорной нервной системы — как периферических отделов, так и центральных.²
Из-за этого появление нейропатической боли часто сопровождается другими нарушениями чувствительности, двигательными и локальными автономными нарушениями.³
При нейропатической боли повреждение окружающих тканей может отсутствовать и ноцицепторы остаются интактными.

Нейропатическая боль:

Компрессионная радикулопатия

Постгерпетическая невралгия

Диабетическая полиневропатия

Всё о боли

Ноцицептивная боль вызвана активацией болевых рецепторов (ноцицепторов) при повреждении различных тканей организма: кожи, мышц, мягких тканей, костей (но не афферентных соматосенсорных нервов). Сигнал от данных рецепторов передается по ноцицептивным нервным волокнам в центральную нервную систему, после чего у человека и возникает субъективно неприятное ощущение — боль.

Ноцицептивная боль:

посттравматическая

послеоперационная

миофасциальная, при воспалении суставов

у онкологических больных

при поражении внутренних органов

О наличии дисфункциональной боли говорят в тех случаях, когда возникновение болевого синдрома нельзя объяснить соматическими заболеваниями или повреждением структур нервной системы. Примерами пациентов с данным типом боли могут быть больные, страдающие фибромиалгией, комплексным региональным болевым синдромом (КРБС) первого типа, синдромом раздраженного кишечника, интерстициальным циститом, мигренью и рядом других расстройств.

Иногда патологический процесс протекает по нескольким путям — в таких случаях считается, что боль имеет смешанный характер.

Открываем дачный сезон. Как поддержать здоровье пациентов?

17.05.2023
13:00 и 18:00 по мск. Смотрите в удобное время!

Дача — это не только красота и фитнес. Дачный болевой синдром — что это такое?
Таргетное лечение различных видов боли у активного дачника.
Профилактика «Дачного синдрома». Возможно ли это?
Аптечка дачника: обязательные опции

Это интересно:

Важную роль в патогенезе нейропатической боли играют потенциалзависимые натриевые каналы (ПЗНК).

Повреждение нервных волокон нарушает целостность миелинового слоя и быстрый аксональный транспорт везикул с данными каналами, что приводит к избыточному накоплению и экспрессии на поверхности нервных волокон ПЗНК.⁴

Таким образом возникает избыточная автономная (пейсмейкерная) активность пораженных нейронов.⁴ Предполагается, что она является также причиной смены сенсорной модальности афферентных нейронов с «прикосновения» на «боль» из-за повышенной возбудимости нейронов спинного мозга (так называемый феномен центральной сенситизации).⁴

Почему важно разделять виды боли

Клинические рекомендации не случайно акцентируют внимание на определении патофизиологического типа боли:

От вида боли зависит тактика лечения. Нейропатическая боль обычно более рефрактерна к традиционным препаратам — нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), неопиоидным/опиоидным анальгетикам, нежели ноцитептивная.⁵

Нейропатическая боль связана с более низким качеством жизни, большей коморбидностью и негативными исходами по сравнению с ноцитептивной болью.⁶

Исследования показывают, что большинство пациентов первичного звена с нейропатической болью сообщают о средней и высокой интенсивности боли (4–10 баллов по визуальной аналоговой шкале, ВАШ), несмотря на прием анальгетиков — НПВС (60%) и опиоидов (47,6%).⁷ Примечательно, что использование местных обезболивающих средств наиболее часто встречалось среди пациентов, которые оценивали выраженность своей боли как низкую (1–3 балла по ВАШ).

Таким образом, своевременная диагностика нейропатической боли и назначение адекватного лечения могут существенно снизить интенсивность боли, даже рефрактерной к традиционным лекарственным средствам.

Дифференциальная диагностика боли

Чтобы вовремя заподозрить нейропатический компонент боли, следует придерживаться правила трех «С»:

Слушать

Есть ли в жалобах пациента ключевые слова (дескрипторы), характерные для описания поражения нервов:

жжение

прострелы

удары током

покалывания

Смотреть

Есть ли локальные нарушения чувствительности:

позитивные (симптомы патологического усиления и/или изменения качества ощущений)

негативные (снижение чувствительности)

Соотносить

Соотнесите слова пациента и выявленные нарушения при осмотре:

Боль локализуется согласно нейроанатомическому распределению и сопровождается типичными сенсорными нарушениями?³

Чувствительные расстройства являются характерным признаком поражения нервных волокон:

Алгоритм диагностики нейропатической боли¹

В каких клинических ситуациях может встретиться нейропатический компонент боли?

Примеры заболеваний, при которых наблюдается нейропатическая боль

Примеры ситуации боли с нейропатическим компонентом

Постгерпетическая невралгия

Заболевание поражает кожу и нервные волокна, что приводит к сильной жгучей боли даже после выздоровления.

Для заболевания характерны следующие симптомы:⁸

боль — жгучая, сильная, колющая;

аллодиния — боль от воздействия неболевого раздражителя;

зуд и чувство онемения.

Диабетическая нейропатия

Частое осложнение течения заболевания, возникающее у 10–20% пациентов с диабетом.⁹

Симптомы:

онемение, жжение, покалывание кожи;

боль в стопах, пальцах рук и ног;

кратковременные судороги мышц.

Токсическая нейропатия на фоне химиотерапии

Периферическая нейротоксичность является клинически значимым осложнением химиотерапии онкологических заболеваний.¹⁰ Осложнения в виде полинейропатии возникают в 30–40% случаев.¹¹

Чаще всего сенсорные побочные эффекты проявляются как:¹²

онемение, покалывание, жгучая боль;

термическая аллодиния или гипералгезия;

изменение тактильной чувствительности.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва является наиболее тяжелым и частым черепно-лицевым болевым синдромом невропатического происхождения.¹³

Cимптомы:⁸

эпизоды сильной стреляющей или колющей боли (как удар током);

боль обычно затрагивает нижнюю часть лица и челюсть, области вокруг носа и над глазом;

боль чаще всего ограничивается одной стороной лица.

Травма спинного мозга

Травма спинного мозга — повреждение спинного мозга, которое приводит к двигательным и/или сенсорным нарушениям различной степени и параличу.¹⁴

Cимптомы:¹⁴

постоянное покалывание при отсутствии сенсорных стимулов;

опоясывающая боль вокруг туловища, а иногда и в руках;

боль, возникающая ниже уровня травмы, но отдающая во всем теле;

аллодиния или гипералгезия.

Центральная постинсультная боль

Центральная постинсультная боль оказывает непосредственное влияние на процесс восстановления после инсульта, препятствуя полноценному участию пациентов в реабилитации.¹⁵

Cимптомы:¹⁴

боль или онемение в одной области тела, обычно в руках и ногах;

ощущение жжения, покалывания;

аллодиния или гипералгезия.

Боль в спине

С нейропатическим компонентом она чаще всего связана с поражением корешков при межпозвоночных грыжах или других дегенеративных заболеваниях позвоночного столба.¹⁶

Боль обычно описывается следующими терминами:

сильная, острая, похожая на удар током, стреляющая, молниеносная или колющая;

постоянное онемение, покалывание или слабость;

распространяющаяся по нервному пути в руки, кисти, ноги или ступни.

Остеоартрит

Дегенеративные заболевания суставов часто сопровождаются болевым синдромом. Нередко из-за смешанного типа боли при остеоартрите традиционная фармакотерапия оказывается малоэффективной.¹⁷

Симптомы:

жгучая сильная боль;

чувство покалывания и онемение;

аллодиния или гипералгезия.

Подбор терапии в зависимости от патогенеза боли

В основе ноцицептивной боли лежит вызванное повреждением воспаление¹⁸

Синтезированные провоспалительные факторы стимулируют ноцицепторы, вызывая чувство боли.¹⁸ Поэтому такая боль обычно хорошо поддается лечению противовоспалительными препаратами — НПВС, стероидами.¹⁹

При их неэффективности следует рассмотреть назначение опиоидов: они вызывают анальгезию путем торможения высвобождения нейротрансмиттеров первичных афферентных терминалей в спинном мозге и активации нисходящих ингибиторных путей в среднем мозге²⁰

Нейропатическая боль связана с нарушенной реактивностью нервных волокон, вызванной повышенной активностью ионных каналов и феноменом центральной сенситизации

Именно поэтому она плохо поддается лечению НПВС. Хорошим эффектом обладают препараты с воздействием на ионные каналы (карбамазепин, лидокаин, капсаицин) и на феномен центральной сенситизации (габапентин, прегабалин).²¹

Целесообразно сопровождать терапию местными обезболивающими средствами (например, пластырем с лидокаином 5%).

Алгоритм лечения нейропатической боли²²

При смешанной боли назначается комплексная терапия с направленным действием против ноцицептивного и нейропатического компонентов.

Основные цели лечения смешанной и нейропатической боли

Лечение боли не всегда дается просто и врачу, и пациенту. Поэтому важно постоянно контактировать с пациентом, вместе обсуждать, ставить понятные и достижимые цели и добиваться их:

снижение интенсивности боли на 30–50%

улучшение качества сна

улучшение качества жизни

улучшение социальной активности

восстановление и поддержание трудоспособности пациента²¹

Чтобы добиться поставленных целей, важно не забыть!

О психологической составляющей лечения

Формирование правильных ожиданий от лечения, снижение уровня стресса от хронической боли позволят существенно повысить приверженность лечению и адекватное восприятие своего состояния.²³

Основная задача психологической помощи — избавить пациента от катастрофизации боли (мыслей о неизлечимости боли, ее инвалидизирующего действия), помочь ему рационализировать свои размышления, чтобы найти новые адаптивные формы поведения и справиться с депрессией и тревогой.³
Вы можете помочь пациенту уже сейчас — поделитесь с ним этой памяткой:

О минимизации последствий лечения

Применение пластыря с лидокаином 5% позволяет снизить выраженность боли и сопутствующих проявлений (аллодинии и гипералгезии).²⁴ В результате повышается качество жизни пациентов и снижается потребность в применении других обезболивающих препаратов.²⁵ В некоторых случаях терапия ноцицептивного компонента боли проводится с помощью НПВС, что повышает вероятность развития неблагоприятных эффектов.
Очень важно оценить наличие факторов риска развития нежелательных реакции при выборе НПВП. При наличии факторов риска необходимо проведение соответствующей профилактики.²⁶ Например, при риске ЖКТ-осложнений необходимо рассмотреть назначение ингибиторов протонной помпы, при кардиоваскулярном риске — низких доз ацетилсалициловой кислоты.

Версатис №5
1 саше по 5 пластырей

Версатис № 5
1 саше по 5 пластырей

Короткий курс для индивидуального подбора на старте терапии

Версатис № 5
1 саше по 5 пластырей

Версатис № 30
6 саше по 5 пластырей

Подобранная терапия для длительного курса лечения

Версатис № 30
6 саше по 5 пластырей

О препарате Версатис

Версатис является местноанальгезирующим препаратом, содержащим анестетик ― лидокаин, производное ацетамида.

При местном применении возникает терапевтический эффект, достаточный для снятия болевого синдрома без развития системного эффекта. Версатис не оказывает раздражающего действия на ткани.

Версатис ― единственный пластырь с лидокаином для купирования локализованной нейропатической и смешанной боли.²⁷

Доказанная эффективность и благоприятный профиль безопасности:^{3, 28–30}

входит в российские и европейские рекомендации по лечению нейропатической боли

имеет низкую вероятность системных побочных реакций

разрешен к применению пожилым людям

подходит для комбинированной терапии

Пластырь с лидокаином 5% включен в российские и европейские рекомендации по лечению нейропатической боли.^{3, 28}

Механизм действия Версатис^30–32

Блокирование Na+ каналов — ключевой механизм действия Версатиса, поскольку именно Na+ — каналы играют значимую роль в развитии нейропатической боли

Безопасность Версатис

Версатис обладает низкой системной биодоступностью лидокаина, которая составляет 3±2%, соответственно, риски развития побочных эффектов ниже, чем при его внутривенном введении.³³ Поэтому пластырь с 5% лидокаином представляются более безопасными по сравнению с лидокаиновыми блокадами, а также с системными препаратами для лечения нейропатической боли.

Количество пациентов, ответивших на терапию* через 4 недели от начала лечения

Количество пациентов, вынужденных прервать лечение из-за НР**, связанных с приемом препарата

Baron R, Mayoral V, Leijon G et al. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: an open-label, non-inferiority, two-stage RCT study. Curr Med Res Opin 2009, 25 (7): 1663-1676
РКИ, 4 недели.
98 пациентов с постгерпетической невралгией, 210 пациентов с диабетической нейропатией.
*Ответом на терапию считалось снижение интенсивности боли ≥2 балла
**НР — нежелательная реакция

Как применять Версатис?³⁴

Кожа должна быть сухой и неповрежденной, при необходимости волосы состричь (не сбривать)

Использовать одновременно не более трех пластин. Если болезненная область небольшая, пластину можно разрезать до удаления защитной пленки

*** 12 часов пластырь на коже — 12 часов перерыв

Cмотреть мастер-класс

Мастер-класс

по использованию пластыря Версатис

В помощь врачу

Калькулятор

Лечение нейропатической боли требует комплексного подхода и тщательного подбора лекарственной терапии и нефармацевтических методов. Наш калькулятор поможет вам подобрать индивидуальную программу лечения пациента в зависимости от интенсивности боли (и другой симптоматики) и эффективности проводимой терапии.

Перейти

Статьи

Боль ― одна из самых популярных жалоб у пациентов при первичном обращении к врачу. Изначально защитная реакция организма может скрывать за собой различные проблемы и заболевания, и нейропатическая боль не исключение. В этом разделе сайта мы собрали для вас полезные статьи и актуальные исследования, касающиеся хронического болевого синдрома.

Перейти

Чек-листы для врача

Оценка общесоматического состояния пациента в зависимости от причины нейропатической боли.
Профилактика полипрагмазии у пациентов с нейропатической болью.
Формирование адекватных ожиданий от лечения у пациента и его родственников.
Оценка психологического состояния пациента (риск суицида, злоупотребления лекарствами и прочее).

Перейти

Видео

Понимание нейропатической боли ― задача крайне сложная. Широкое многообразие причин, нечеткая и субъективная клиническая картина, сложности в подборе терапии ― все это существенно затрудняет постановку диагноза и назначение эффективного лечения. Поэтому так важна полезная и достоверная информация о нейропатической боли. В наших видеороликах ― ответы на большинство вопросов о нейропатической боли.

Перейти

Ссылки на источники

Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Клинические рекомендации «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста» // Published 2020. Accessed May 2, 2022. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/616_1
Cohen SP, Raja SN. Pain. In: Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. ; 2020:128-137.e1. Accessed May 2, 2022. https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323532662000278
Давыдов О. С., Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л., et al. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли // Российский журнал боли. 2018; (4 (58)). Accessed May 2, 2022. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=36608308
Ma RSY, Kayani K, Whyte-Oshodi D, et al. Voltage gated sodium channels as therapeutic targets for chronic pain. J Pain Res. 2019;12:2709-2722. doi:10.2147/JPR.S207610
Cohen SP, Mao J. Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications. BMJ. 2014;348:f7656. doi:10.1136/bmj.f7656
Spahr N, Hodkinson D, Jolly K, Williams S, Howard M, Thacker M. Distinguishing between nociceptive and neuropathic components in chronic low back pain using behavioural evaluation and sensory examination. Musculoskelet Sci Pract. 2017;27:40-48. doi:10.1016/j.msksp.2016.12.006
Mick G, Serpell M, Baron R, et al. Localised neuropathic pain in the primary care setting: a cross-sectional study of prevalence, clinical characteristics, treatment patterns, quality of life and sleep performance. Curr Med Res Opin. 2021;37(2):293-302. doi:10.1080/03007995.2020.1846174
Eller L, Khammissa RAG, Fourie J, Bouckaert M, Lemmer J. Postherpetic Neuralgia and Trigeminal Neuralgia. Pain Res Treat. 2017;2017:1681765. doi:10.1155/2017/1681765
Callaghan BC, Cheng H, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy: Clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol. 2012;11(6):521-534. doi:10.1016/S1474-4422(12)70065-0
Шакирова И. Н. Нейротоксичность современных цитостатиков. Материалы конгрессов и конференций: VI Российская онкологическая конференция // Accessed May 3, 2022. URL: https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/06/18.php
Ватутин Н. Т., Склянная Е. В., Эль-Хатиб Марьям Аднан Ибрагим, Макарова М. В., Старченко С. В. Периферические полинейропатии, индуцированные различными химиотерапевтическими агентами: современное состояние проблемы // Гематология и трансфузиология. 2016. 61(2). doi:10.18821/0234-5730-2016-61-2-105-109.
Brzeziński K. Chemotherapy-induced polyneuropathy. Part I. Pathophysiology. Contemp Oncol (Pozn). 2012;16(1):72-78. doi:10.5114/wo.2012.27341
Манвелов Л. С., Тюрников В. М., Кадыков А. В. Тригеминальная невралгия: эпидемиология, этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика // РМЖ. 2013; 21(10). Accessed May 3, 2022. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=20196432
Neuropathic Pain After SCI. SpinalCord.com. Accessed May 3, 2022. URL: https://www.spinalcord.com/neuropathic-pain-after-sci
Костенко Е. В. Постинсультные болевые синдромы: клинические аспекты, диагностические критерии, особенности терапии и реабилитационных мероприятий // Медицинский совет. 2017; (17). doi:10.21518/2079-701X-2017-17-63-71
Данилов А. Б. Фармакотерапия нейропатической боли в спине // Неврология и ревматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2011; (1). Accessed May 3, 2022. https://elibrary.ru/item.asp?id=21369755
Саварина В. А. Нейропатический компонент болевого синдрома при остеоартрите // Проблемы здоровья и экологии. 2018; (3 (57)). Accessed May 3, 2022. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=35744690
Chen J (Steven), Kandle PF, Murray I, Fitzgerald LA, Sehdev JS. Physiology, Pain. StatPearls Publishing; 2021. Accessed May 3, 2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539789/
Kim KH, Seo HJ, Abdi S, Huh B. All about pain pharmacology: what pain physicians should know. Korean J Pain. 2020;33(2):108-120. doi:10.3344/kjp.2020.33.2.108
Chahl LA. Opioids — mechanisms of action. Aust Prescr. 1996;(19):63-65. doi:10.18773/austprescr.1996.063
Binder A, Baron R. The Pharmacological Therapy of Chronic Neuropathic Pain. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(37):616-625. doi:10.3238/arztebl.2016.0616
Treatment algorithm for neuropathic pain. UpToDate. Published 2022. Accessed May 3, 2022. URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F58265
Товажнянская Е. Л., Молчанов Д. Рациональная полифармакотерапия смешанной боли // По материалам научно-практической конференции «Болевые синдромы в практике невролога», Харьков. Published online. 2014.
Ананьева Л. П. Трансдермальная терапевтическая система с 5% лидокаином — новый шаг в терапии боли // РМЖ. 2006; (25):1842.
Левин О. С. Применение трансдермальной терапевтической системы с лидокаином в лечении болевых синдромов // Consilium Medicum. 2007; 9(2). Accessed May 21, 2022. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=20307788
Ливзан М. А., Осипенко М. Ф., Лялюкова Е. А. Поражение органов пищеварения у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: факторы риска, тактика ведения // Лечащий врач. 2013; (7). Accessed May 22, 2022. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=22474148
Государственный реестр лекарственных средств. Published 2022 // URL: https://grls.rosminzdrav.ru/
Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.02999.x
Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-173. doi:10.1016/S1474-4422(14)70251-0
Левин О. С. Применение пластин с лидокаином при лечении боли в спине // Consilium Medicum. 2007; 9(8). Accessed May 3, 2022. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=20399466
Geha PY, Baliki MN, Chialvo DR, Harden RN, Paice JA, Apkarian AV. Brain activity for spontaneous pain of postherpetic neuralgia and its modulation by lidocaine patch therapy. Pain. 2007;128(1-2):88-100. doi:10.1016/j.pain.2006.09.014
Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессиональные дорсопатии: современный подход к фармакотерапии болевого синдрома // Медицинский совет. 2013; (3-2). Accessed May 22, 2022. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=21166130
Gudin J, Nalamachu S. Utility of lidocaine as a topical analgesic and improvements in patch delivery systems. Postgraduate Medicine. 2020; 132(1):28-36. doi:10.1080/00325481.2019.1702296
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Версатис. Регистрационный номер ЛС-001775.

Мы отправили вам смс с кодом. Пожалуйста, введите его в поле ниже для подтверждения номера.