Междисциплинарный подход в терапии хронической боли

Знания — ключ к освобождению от оков боли
Видео
Междисциплинарный подход в терапии хронической боли

Междисциплинарный подход в терапии хронической боли

Уважаемые коллеги!

Мы подготовили для вас вебинар на тему «Невро Клуб Versus Pain: Междисциплинарный подход в терапии хронической боли. Разбор клинического случая».

Вы можете выбрать любой удобный для вас формат: посмотреть, послушать, почитать.

По данным ВОЗ, 40% обращений планового порядка и 50% обращений при неотложных ситуациях связаны с различными болевыми синдромами. Боль сопровождает около 70% всех известных заболеваний. Врач любой специальности должен уметь ориентироваться в современных принципах рациональной анальгетической терапии. На примере клинического случая эксперты дали свои рекомендации по выбору терапии.

Модератор

Зотова Наталья Павловна

врач — невролог-сомнолог высшей категории

Спикеры

Наумов Антон Вячеславович

д. м. н., профессор кафедры болезней старения РНИМУ им. Пирогова. Заведующий лабораторией костно-мышечных заболеваний Российского геронтологического научно-клинического центра

Филатова Екатерина Сергеевна

к. м. н., врач-невролог, научный сотрудник лаборатории патофизиологии боли и полиморфизма ревматических заболеваний, помощник руководителя ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой

Кан Анна Александровна

клинический психолог МАЦ психиатрии, психотерапии и наркологии «Осознанность выбора»

Посмотреть

Послушать

Почитать

«Невро Клуб Versus Pain: Междисциплинарный подход в терапии хронической боли. Разбор клинического случая»

Модератор: Зотова Наталья Павловна

Спикеры: Наумов Антон Вячеславович, Филатова Екатерина Сергеевна, Кан Анна Александровна

«Невро Клуб Versus Pain: Междисциплинарный подход в терапии хронической боли. Разбор клинического случая»

Модератор: Зотова Наталья Павловна

Спикеры: Наумов Антон Вячеславович, Филатова Екатерина Сергеевна, Кан Анна Александровна

Как выглядит типичный пациент с хронической болью?

Пациентка, 65+

Хроническая боль в суставах, связанная с остеоартритом.

С уровнем коморбидности 4–5 заболеваний:

сахарный диабет,
гипертония,
дислипидемия,
нарушения со стороны ЖКТ или почек.

Пациентка уже принимает регулярно 5–6 препаратов.

В современных клинических рекомендациях есть данные, что все НПВП сопоставимы по своему клиническому эффекту.

Однако существует индивидуальная чувствительность к НПВП, которая определяется полиморфизмом генов цитохрома Р450, отвечающих за фармакокинетику НПВП.

Получается, что универсальный препарат выбрать мы не можем.

Хорошие показатели эффективности показал препарат Ксефокам^® (лорноксикам), который многие ошибочно оценивают как препарат резерва.

Пациентам с высоким риском осложнений со стороны ЖКТ, как в нашем клиническом случае, необходимо подобрать более безопасный препарат

Данной пациентке подойдет Ксефокам^®, но есть значительное количество пациентов, которым рекомендовано применение селективных ингибиторов ЦОГ-2.

Одним из них является Эторикоксиб, хорошо зарекомендовавший себя при хронической боли, в том числе при остеоартрите, и значительно реже вызывающий НПВП-ассоциированные дисперсии по сравнению с неселективными НПВП.

Примером качественного дженерика эторикоксиба на российском рынке является препарат Бикситор^®.

Лорноксикам обладает уникальной особенностью сбалансированно ингибировать циклооксигеназу 1-го и 2-го типа^{1, 2}

Благодаря этому практически не создается предпосылок для дисбаланса блокады синтеза тромбоксана и простациклина. Таким образом, идет меньшее влияние на агрегацию тромбоцитов, что снижает риск тромбоэмболических осложнений.

Кардиологические нежелательные эффекты лорноксикама отмечены в 0,5% случаев в виде повышения АД и нарушения ритма сердца³.

Нежелательные реакции со стороны почек при приеме лорноксикама³ наблюдаются очень редко.

Ксефокам^® не нарушает синтеза протеогликанов, поэтому может быть препаратом выбора у пациентов с остеоартритом^4-6.

Комбинация «НПВП + хондропротектор» — одна из самых востребованных схем терапии суставной боли при остеоартрите⁷.

Приемлемая схема терапии, в том числе и для нашего клинического случая, — это применение линейки препаратов Артра^®.

Можно начинать с Артра^® МСМ,

где, помимо ГГ и ХС, есть метилсульфонилметан и гиалуроновая кислота.

Это даст более интенсивное действие и более выраженные противовоспалительный и обезболивающий эффекты. Далее необходим последовательный и постоянный прием препарата Артра^®.

Говоря о клиническом случае, пациентке были назначены препараты:

Артра^® МСМ

Ксефокам^® 8 мг

в/в 2 раза в день в течение трех первых дней

Далее пациентка принимала Ксефокам^® в таблетированной форме и Артру^® в течение десяти дней.

После того как болевые ощущения были уменьшены на 40%, был отменен НПВП. В общей сложности прием Артра^® МСМ длился около двух месяцев. Естественно, пациентке был назначен курс ЛФК. В первые дни физических занятий произошла некоторая интенсификация боли в колене и спине. Был назначен Артраксикам, что позволило избежать возвращения к системным НПВП. После Артры^® МСМ пациентка была переведена на длительный постоянный прием препарата Артра^®.

Выбор терапии

Согласно рекомендациям ВОЗ, существует трехступенчатая схема терапии боли⁸.

На первой ступени — НПВП и адъювантная терапия.

На второй — НПВП, слабый опиоид и адъювантная терапия.

Далее — опиоидный анальгетик, НПВП и адъювантная терапия.

Тапентадол включен в обновленные клинические рекомендации по лечению нейропатической боли и по лечению хронической боли^{9, 10}.

Возвращаясь к клиническому случаю: нет необходимости корректировать дозу тапентадола у пожилых (от 65 лет и старше)

Рекомендованные дозы для пожилых пациентов с нормальной функций печени и почек такие же, как и для пациентов среднего возраста с нормальной функцией почек и печени.

Поскольку у пожилых пациентов более вероятно снижение функции почек и печени, следует соблюдать осторожность при выборе дозы и не превышать рекомендуемые¹¹.

В России тапентадол представлен Палексией в двух формах:

Короткого (4–6 часов) действия

Пролонгированного (12 часов) действия

Нейропатический болевой синдром можно облегчить с помощью пластырей

Наиболее эффективный вариант для локализованной поверхностной нейропатической боли — пластырь с лидокаином.

Пластырь Версатис — единственный местный анестетик для лечения нейропатической боли

Он подавляет периферическую сенситизацию¹². Его можно применять в комбинации с НПВП и при лечении пациентов пожилого возраста¹³.

Пластырь Версатис — наш помощник, когда мы не знаем анамнез пациента (не можем предсказать НЯ) либо когда пациент с выраженными когнитивными нарушениями.

Ссылки на источники

Rose P., Steinhauser C. Comparison of Lornoxicam and Rofecoxib in Patients with Activated Osteoarthritis (COLOR Study) Clin Drug Invest. 2004; 24 (4): 227–36.
Berg J., Christoph T., Widerna M., et al. Isoenzyme-specific cyclooxygenase inhibitors: a whole cell assay system using the human erythroleukemic cell line HEL and the human monocytic cell line Mono Mac 6. J Pharmacol Toxicol Methods. 1997; 37: 179–86.
Parada L., Marstein J.P., Danilov A. Tolerability of the COX-1/COX-2 inhibitor lornoxicam in the treatment of acute and rheumatic pain. Pain Manag. 2016; 6 (5): 445–54.
Верткин А. Л., Наумов А. В., Семенов П. А., Шарина Н., Шамуилова М. М. Оценка безопасности применения лорноксикама и диклофенака натрия в общемедицинской практике // Клиническая геронтология. 2009.
Pruss T. P., Stroissnig H., Radhofer-Welte S., Wendtlandt W. Overview of the pharmacological properties, pharmacokinetics and animal safety assessment of lornoxicam // Postgrad Med J. 1990. Vol. 66 (4). P. 18–21.
Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ («Русский медицинский журнал»). URL : http://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Obezbolivayuschiy_i_protivovospalitelynyy_effekty_lornoksikama_voprosy_effektivnosti_i_bezopasnosti/#ixzz7nRquDsUN. Under Creative Commons License: Attribution
Клинические рекомендации «Гонартроз». 2021.
Worldwide palliative care alliance (WPCA); World Health Org anization 2015. URL : http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf.
Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». 2021.
Нейропатическая боль. Клинические рекомендации по диагностике и лечению / под общей ред. академика РАН Н. Н. Яхно. 2018.
Инструкция по медицинскому применению препарата Палексия.
Левин О. С. Применение пластин с лидокаином при лечении боли в спине // Consilium Medicum. 2007. № 8. С. 70–76.
Инструкция по медицинскому применению препарата Версатис.