Гармония и равновесие ― условия, без которых невозможна жизнь человека. Но сейчас речь пойдет совсем не о психическом состоянии. Лишь работая в медицине, можно понять всю красоту и сложность гомеостаза.
Сложнейшие процессы, обеспечивающие постоянство нашей внутренней среды, лежат в основе нашего существования. Не безошибочно, но наш мозг и сам отлично справится с любой проблемой. Вероятно, поэтому попытки воздействия извне могут быть встречены весьма специфичным образом. Сегодня мы хотим рассмотреть два явления ― плацебо и ноцебо. Оба эффекта напрямую связаны с тем, как подсознательно мы представляем себе эффект от лечения.
Как известно, плацебо — это вещество заведомо без медицинских эффектов, которое улучшает состояние здоровья
Эффект самовнушенного исцеления известен нам очень давно, однако доказан был лишь в XVIII веке. Доктор Джон Хейгарт скептически относился к популярному в то время методу лечения боли в суставах так называемым вытягивателем.
Хейгарт изготовил пару поддельных деревянных вытягивателей, которые выдавал за оригинальные изделия. После сеанса некоторые пациенты заявили об улучшении самочувствия. Хейгарт описал свои выводы, заявив, что воображение может быть мощным средством исцеления.
История знает немало примеров эффекта плацебо в избавлении от хронической боли, расстройства настроения, бессонницы и многих других заболеваний.
Но является ли улучшение самочувствия лишь игрой воображения, как сказал Хейгарт, или это реальный физиологический феномен? Давайте разбираться.
Все в твоей голове
Наш мозг способен самостоятельно запускать процессы, корректирующие наше физическое и психическое самочувствие. Реакция на плацебо-препарат не является доказательством, что определенное лечение не работает.
Скорее, она свидетельствует о том, что может присутствовать другой, немедикаментозный механизм. В целом на сегодняшний день имеются убедительные доказательства1, что плацебо и лекарства имеют общие биохимические пути и активируют одни и те же рецепторные пути. На большой выборке исследователи смогли2 локализовать эффекты плацебо в определенных зонах мозга. То есть в ответ на плацебо-лекарство происходит реальная нейрохимическая реакция.
Эффект плацебо легко объяснить, когда пациент не знает, что он принимает пустышку. А что делать, если на упаковке написано крупными буквами PLACEBO? Оказалось, это мало что меняет3.
Ученые разделили испытуемых на разные группы:
Первая группа принимала настоящее лекарство.
Вторая — плацебо с соответствующей маркировкой.
Третья, контрольная группа осталась без терапии.
Не без удивления исследователи обнаружили, что плацебо эффективнее настоящего препарата. Ученые предположили, что особое значение имеет сам ритуал приема лекарств.
Мозгу вполне достаточно принять тот факт, что лечение начато, чтобы запустить эффект плацебо. Возможно, в этом кроется секрет успеха псевдонаучных методов.
Лекарство-не-пустышка?
Отсутствие активного вещества и порой феноменальный терапевтический эффект заставили ученых обратить внимание на эффект плацебо. И не напрасно!
Плацебо может улучшить качество жизни4, облегчить бремя наложенных болезнью ограничений и даже снизить смертность5. Было обнаружено6, что плацебо может менять частоту сердечных сокращений, изменять желудочно-кишечную деятельность и влиять на качество дыхания. Плацебо изменяет уровень гормонов в различных органах и системах ― от снижения уровня стресса7 до снижения уровня гормона, стимулирующего аппетит8.
В одном из исследований ученые выявили9 иммуносупрессию как ответ на применение плацебо-препарата.
Другие ученые обнаружили10, что даже просмотр рекламы лекарственного препарата может существенно повышать его эффективность. Все это может иметь терапевтическую пользу для пациента при самых различных заболеваниях.
Темная сторона самовнушения ― эффект ноцебо
Эффект плацебо известен человечеству уже очень давно. В 1572 году французский философ писал, что «есть люди, на которых действует один лишь взгляд на лекарство».
Но что действительно сбивало с толку, так это необоснованное и непредсказуемое ухудшение состояния пациента после лечения. Настало время поговорить о злом брате-близнеце плацебо ― ноцебо.
Негативные ожидания, как правило, формируются гораздо быстрее, чем позитивные, и это имеет эволюционную причину: наши тела запрограммированы защищать нас от неблагоприятных событий.
Существуют различные факторы, влияющие на отношение пациента к своему лечению, в том числе:
Убеждения в отношении здоровья, такие как мнение о том, вредны ли лекарства, предпочтения в отношении дополнительных или альтернативных лекарств.
Предыдущий опыт лечения, включая побочные реакции на лечение.
Характер взаимодействия с медицинскими работниками.
Информация о лекарственных средствах, например, листы-вкладыши, веб-сайты для пациентов.
Личная чувствительность к действию лекарств.
Воспринимаемая тяжесть состояния здоровья.
Уровень беспокойства.
Медицинская грамотность.
Мнения и опыт семьи, друзей и других.
Эффект ноцебо добавляет врачам головной боли и нерешенных этических вопросов. Ведь законодательно доктора обязаны предупредить пациента о возможных проблемах со здоровьем вследствие лечения.
Однако такое информирование в должном контексте приведет к развитию ноцебо-эффекта. Разберемся более подробно.
Информированное согласие наносит ответный удар
Политика информированного согласия гласит, что пациенту необходимо разъяснить и ответить на все вопросы по поводу предстоящего лечения.
Но что если эта информация изменит эффективность лечения, вызовет усиление побочной симптоматики и в конечном итоге повлияет на приверженность? В некоторых случаях подобные последствия могут иметь огромное значение.
Эффекты плацебо и ноцебо трудно отделить от естественного течения болезни
или реальных эффектов нового лекарства. Известны стратегии улучшения результатов за счет манипулирования ожиданиями пациента.
Так, при обсуждении побочных эффектов:
Используйте фактические, а не эмоциональные утверждения, например, фразу «Небольшое количество людей испытывает тошноту и в очень редких случаях рвоту при приеме этого лекарства» вместо «Это лекарство может вызвать у вас тошноту».
Общайтесь с пациентом на языке точных данных, когда это возможно. Например: «Девять из десяти человек, принимающих это лекарство, не испытывают тошноты».
Дайте четкую информацию о побочных эффектах, требующих немедленного внимания, например, язвы во рту при приеме метотрексата или боль в горле при приеме карбимазола.
Поместите вероятность побочных эффектов в контекст пользы от лечения, например: «Прием этого лекарства снизит уровень сахара, но есть небольшой риск развития гипогликемии».
Объясните, что листы с информацией о лекарствах должны охватывать все побочные эффекты, даже если они крайне редки и, следовательно, очень маловероятны.
В одном из исследований ученые выявили иммуносупрессию как ответ на применение плацебо-препарата.
Другие ученые обнаружили, что даже просмотр рекламы лекарственного препарата может существенно повышать его эффективность. Все это может иметь терапевтическую пользу для пациента при самых различных заболеваниях.
1. Frisaldi E., Shaibani A., Benedetti F. Understanding the mechanisms of placebo and nocebo effects //Swiss Medical Weekly. — 2020. — №. 35.
2. Интернет ресурс: https://www.genengnews.com/news/study-of-human-brain-images-generates-new-insights-into-the-neurobiology-of-the-placebo-effect/
3. Stromber J. Migraine Headaches and the Remarkable Power of Placebos — Smithsonian Magazine
4. Jockenhöfer F. et al. Influence of placebo effects on quality of life and wound healing in patients with chronic venous leg ulcers //JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. — 2020. — Т. 18. — №. 2. — С. 103-109.
5. Yue Z. et al. The effect of placebo adherence on reducing cardiovascular mortality: a meta-analysis //Clinical Research in Cardiology. — 2014. — Т. 103. — №. 3. — С. 229-235.
6. Meissner K. The placebo effect and the autonomic nervous system: evidence for an intimate relationship //Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences. — 2011. — Т. 366. — №. 1572. — С. 1808-1817.
7. Guo J. Y. et al. Placebo analgesia affects the behavioral despair tests and hormonal secretions in mice //Psychopharmacology. — 2011. — Т. 217. — №. 1. — С. 83-90.
8. Crum A. J. et al. Mind over milkshakes: mindsets, not just nutrients, determine ghrelin response //Health Psychology. — 2011. — Т. 30. — №. 4. — С. 424.
9. Goebel M. U. et al. Behavioral conditioning of immunosuppression is possible in humans //The FASEB journal. — 2002. — Т. 16. — №. 14. — С. 1869-1873.
10. Kamenica E., Naclerio R., Malani A. Advertisements impact the physiological efficacy of a branded drug //Proceedings of the National Academy of Sciences. — 2013. — Т. 110. — №. 32. — С. 12931-12935.
Другие статьи
Врачи без границ: почему российские медики уезжают за рубеж и стоит ли игра свеч?
В России складывается парадоксальная ситуация: большой процент выпускников школ хотят получать медицинское образование (11% в 2020 году), в стране действует 107 факультетов и вузов для подготовки кадров, однако врачей и среднего медицинского персонала постоянно не хватает.
Читать
Подарки врачам
Благодарность врачу за проведенную операцию или назначенное лечение в нашем менталитете считается нормой и большинство людей следуют этой, давно сложившейся «традиции». Что движет людьми, которые дарят подарки медработникам и не считается ли это взяткой?
Читать
Развитие анатомии в эпоху Возрождения
Новый виток развития анатомии начался в период эпохи Возрождения. Что не удивительно, так как в то время большой вклад в науку внес Леонардо да Винчи (1452–1519) и Андрея Везалия (1514–1564). Выдающийся ученый из Италии Леонардо да Винчи изучал различные научные направления. Записи предали огласке только в XIX столетии. Сейчас ознакомиться с «Анатомией» Леонардо да Винчи можно, в том числе, и на русском языке.
Читать