Дышите легко
Публикации
Ятрогенные факторы нарушения функционирования слизистой оболочки полости носа

Ятрогенные факторы

нарушения функционирования слизистой оболочки полости носа

Ятрогенные факторы нарушения функционирования слизистой оболочки полости носа

Ятрогенные заболевания полости носа можно условно разделить на две большие группы:

Последствия внутриносовых хирургических вмешательств (синдром пустого носа, септальные перфорации и синехии полости носа).

Последствия чрезмерного использования местных сосудосуживающих препаратов (медикаментозный ринит).

Синдром пустого носа

Этот термин предложили E. Kern и М. Stenkvist в 1994 году. Они описали посттурбинэктомический синдром, развивающийся после частичной или полной резекции носовых раковин¹.

Синдром пустого носа — специфическое, самостоятельно существующее среди атрофических ринитов состояние, при котором страдает не только функция кондиционирования воздуха в полости носа, но и дыхательная функция легких².

Пациенты жалуются на парадоксальную заложенность носа: ощущение затруднения носового дыхания при наличии широких носовых ходов. Это связано с тем, что центральная нервная система контролирует процесс дыхания через ощущение прохождения воздушного потока по носовым ходам. При слишком широком просвете полости носа это ощущение теряется, и пациент ощущает постоянное чувство удушья и недостаток воздуха при вдохе³. Кроме того, отсутствие ощущения «заполненности легких» вызывает одышку и, как следствие, гипервентиляцию⁴.

Слизистая оболочка при этом состоянии выглядит бледной, атрофичной, покрыта корками. В качестве консервативной терапии для очищения полости носа от корок и выделений показано его ежедневное промывание изотоническим раствором, например, раствором морской воды. Хирургическая коррекция включает в себя установку имплантов для восстановления внутриносовых структур.

Перфорация перегородки носа

Отверстие в перегородке носа может появиться под воздействием травматического, ятрогенного, воспалительного, неопластического или аутоиммунного факторов⁵. Наиболее частой причиной перфорации являются погрешности при выполнении подслизистой резекции перегородки носа⁶, а также другие ятрогенные факторы: удаление большей части четырехугольного хряща, хирургические вмешательства в области наружного носа, грубая тампонада носа, неоднократные процедуры криохирургии и каутеризация кровоточащих сосудов в зоне киссельбахова сплетения, длительная трансназальная интубация⁷.

Данные исследований R. Kridel и H. Keyserling показывают, что развитию перфорации перегородки носа способствует неконтролируемое использование деконгестантов и интраназальных стероидов^{8, 9}. Септальные перфорации могут вызывать носовые кровотечения, сухость в носу, затруднение носового дыхания, чрезмерное образование корок и ощущение неприятного запаха^{6, 8}.

Консервативное лечение при данном состоянии включает в себя применение очищающих и увлажняющих средств, необходимых для восстановления состояния слизистой оболочки полости носа. Пациенты с перфорацией должны научиться туалету полости носа с помощью изотонического раствора морской воды¹⁰.

Синехии полости носа

Синехии полости носа — соединительнотканные, костные или хрящевые перемычки, возникшие в результате перенесенных воспалительных заболеваний, хирургических вмешательств или травм^{11, 12}. Наиболее часто синехии возникают как результат хирургических вмешательств: травматическая передняя тампонада полости носа, этмоидотомия, электроакустика, прижигание едкими веществами, криовоздействие и др^{13, 14}. Синехии приводят к нарушению носового дыхания, скоплению в носу сухих корок, сухости и дискомфорту в горле, храпу, частым воспалительным заболевания верхних дыхательных путей¹³.

Ятрогенные заболевания слизистой оболочки носа не ограничиваются последствиями хирургических вмешательств. Рассмотрим широко распространенное ятрогенное состояние — медикаментозный ринит (МР).

Медикаментозный ринит

Медикаментозный ринит — состояние гиперреактивности и отека слизистой оболочки носа, вызванное чрезмерным использованием местных сосудосуживающих средств для носа (деконгестантов).

Местные противоотечные средства используются для облегчения заложенности носа по поводу инфекции верхних дыхательных путей, аллергического ринита, острого или хронического риносинусита, полипоза и др. Однако их следует назначать только короткими курсами, чтобы избежать негативных последствий.

Патогенез МР

В настоящее время существует несколько гипотез развития МР, хотя его точный патогенез до сих пор неизвестен^{15, 16}:

Хроническая вазоконстрикция вызывает ишемию слизистой оболочки носа, которая предрасполагает к интерстициальному отеку.

Возникает истощение рецепторов, приводящее к реактивной гиперемии и застою; понижение чувствительности к эндогенным катехоламинам требует повышения дозы деконгестантов для достижения такого же эффекта (тахифилаксия).

Изменение вазомоторного тонуса приводит к увеличению проницаемости сосудов и развитию отека.

Возможно, возникновение МР связано не только с самим деконгестантом, но и с консервантом-антисептиком бензалкония хлоридом, входящим в состав большинства назальных аэрозолей и обладающимцилиотоксическим эффектом. Частота использования бензалкония хлорида коррелирует с частотой развития обострений МР, растворы сосудосуживающих препаратов с добавлением этого консерванта значительно снижают частоту биения ресничек слизистой оболочки носа, в то время как сам деконгестант такого действия не оказывает¹⁷.

Резюмируя вышесказанное, можно утверждать, что топические деконгестанты способны вызывать нарушение баланса вегетативной нервной системы в области полости носа, что выражается в изменении тонуса сосудов и развитии отека слизистой оболочки¹⁸.

*МР — медикаментозный ринит.

Клиническая картина МР

Ведущий симптом заболевания — длительно сохраняющаяся заложенность носа. Возможно затруднение носового дыхания различной степени — вплоть до полного его отсутствия, что проявляется в дыхании преимущественно ртом, с выраженной гнусавостью и нарушением обоняния. Следствием постоянной заложенности носа становятся расстройства сна, снижение социальной активности и когнитивных функций. Такие жалобы, как выделения из носа, зуд в полости носа и чихание, не характерны для МР.

Основные диагностические признаки болезни были сформулированы J. S. Walker еще в 1952 г., но актуальны по сей день:

длительное применение деконгестантов в анамнезе;

клиника постоянной назальной обструкции;

уменьшение отека слизистой оболочки полости носа при воздействии вазоконстрикторов¹⁹.

*МР — медикаментозный ринит.

Профилактика и лечение ятрогенных состояний полости носа с помощью ирригационной терапии

В настоящее время ирригационная терапия является неотъемлемой частью профилактики и консервативной терапии как последствий хирургических вмешательств в полости носа, так и последствий бесконтрольного и избыточного применения деконгестантов.

При всем многообразии средств ирригационной терапии самыми широкодоступными являются интраназальные спреи. Орошение и промывание полости носа раствором морской воды с изотонической концентрацией солей используются как для ежедневного туалета полости носа взрослых и детей, так и для лечения ринитов, в том числе с обильными водянистыми выделениями.

Средства для орошения полости носа с изотонической концентрацией солей очищают и увлажняют слизистую оболочку, смывают бактерии, вирусы, загрязнения, аллергены с ее поверхности. Значительным плюсом этих средств является возможность неограниченно длительного применения.

Аквалор^® — это линейка препаратов, для создания которых используется насыщенная микроэлементами морская вода, добываемая в Атлантическом океане. Для ухода за полостью носа и лечения ятрогенных нарушений могут быть использованы различные средства с изотонической концентрацией морской воды (8-11 г/л), каждое из которых имеет свои особенности.

Спрей Аквалор^® софт подходит для ежедневного туалета полости носа после внутриносовых хирургических вмешательств, а также для профилактики ОРВИ и гриппа. Он также применяется для восстановления носового дыхания при аллергическом и простудном насморке, борьбы с сухостью, корками и ощущением дискомфорта. После промывания полости носа данным средством повышается терапевтическая эффективность лекарственных средств, наносимых на слизистую оболочку полости носа, сокращается продолжительность респираторных заболеваний, снижается риск возникновения осложнений — отитов и синуситов.

Спрей Аквалор^®софт подходит для применения детям с 6 месяцев и взрослым, в том числе беременным женщинам и женщинам в период грудного вскармливания²³.

Аквалор^® софт имеет характер распыления «душ/струя». Спрей выпускается в двух вариантах: объемом 150 мл и 50 мл. Упаковка «Мини» с объемом 50 мл удобна тем, что препарат можно всегда иметь при себе и незамедлительно использовать при необходимости²⁵.

Помимо средств с изотонической концентрацией морской воды, для лечения ятрогенных нарушений можно использовать спреи со слабогипертонической концентраций, к которым относится Аквалор^® протект (15 г/л).

Помимо морской воды, препарат содержит экстракт бурых водорослей, создающий оптимальные условия для работы иммунной системы, а именно макрофагов, ответственных за активный захват и уничтожение патогенных микроорганизмов. Кроме того, экстракт бурых водорослей обеспечивает увлажнение и регенерацию (заживление) слизистой оболочки полости носа, способствует снижению воспалительной реакции и остановке кровотечения, что особенно важно в послеоперационном периоде при возникновении осложнений.

Спрей Аквалор^® протект может улучшать функции слизистой оболочки, размягчать и удалять корки и нормализовать вязкость слизи²⁴.

Ирригационная терапия позволяет эффективно и безопасно нормализовать функцию слизистой оболочки полости носа, препятствуя образованию корок за счет ее эффективного увлажнения, нормализации функции цилиарного аппарата, стимуляции местного кровообращения, значительного снижения концентрации патологической микрофлоры. Безопасность и удобство применения позволяют рекомендовать назальные спреи линейки Аквалор^® для схем профилактики и лечения ятрогенных состояний полости носа любой этиологии.

Moore EJ, Kern EB. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases. Am J Rhinol. 2001;15(6):355-361.
5. Scheithauer MO. Surgery of the turbinates and «empty nose» syndrome. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2010;9:Doc03.
Chhabra N, Houser SM. The diagnosis and management of empty nose syndrome. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42(2):311-330.
Houser SM. Surgical treatment for empty nose syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(9):858-863.
Lanier B, Kai G, Marple B, Wall GM. Pathophysiology and progression of nasal septal perforation. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;99(6):473-480
Meyer R. Nasal septal perforations must and can be closed. Aesthetic. PlastSurg. 1994;18(4):345-355.
Cogswell LK, Goodacre TE. The management of nasoseptal perforation. Br J Plast Surg. 2000;53(2):117-120.
Kridel RW. Considerations in the etiology, treatment, and repair of septal perforations. Facial Plast Surg Clin North Am. 2004;12(4):435-450.
Keyserling HF, Grimme JD, Camacho DL, Castillo M. Nasal septal perforation secondary to rhinitis medicamentosa. Ear Nose Throat J. 2006;85(6):376,378-379.
Г. З. Пискунов. Перфорация носовой перегородки и еe лечение // Учебное пособие. М.: ГБОУ ДПО РМАПО; 2013.
Shone GR, Clegg RT. Nasal adhesions. J Laryngol Otol. 1987;101(6):555-557.
White A, Murray JA. Intranasal adhesions formation following surgery for chronic nasal obstruction. Clin Otholaryngol Allied Sci. 1988;13(2):139-143.
Jan A, Khan MR, Ahmad I, Hameed AR. A new look at the nasal adhesions. J Pak Med Assoc. 1990;40(11):259-260.
Thapa N, Pradhan B. Postoperative complications of septal quilting and BIPP packing following septoplasty. J Nepal Health Res Counc. 2011;9(2):186-188.
Ramey J.T., Bailen E., Lockey R.F. Rhinitis medicamentosa. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(3):148-55. Available at:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16784007.
Lockey R.F. Rhinitis medicamentosa and the stuffy nose. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(5):1017-1018. doi: 10.1016/j.jaci.2006.06.018.
Mortuaire G., de Gabory L., François M., Massé G., Bloch F., Brion N., Jankowski R., Serrano E. Rebound congestion and rhinitis medicamentosa: nasal decongestants in clinical practice. Critical review of the literature by a medical panel. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(3):137-44.
В. В. Шиленкова. Медикаментозный ринит вопросы и ответы // МС. 2017. №8. URL:https://cyberleninka.ru/article/n/medikamentoznyy-rinit-voprosy-i-otvety
Walker JS. Rhinitis medicamentosa. J Allergy, 1952, 23(2): 183-186.
Г. Д. Тарасова, Е. В. Мирзабекян, Т. И. Гаращенко. Дифференцированный подход к использованию ирригационно-элиминационной терапии // МС. 2015. № 3. URL:https://cyberleninka.ru/article/n/differentsirovannyy-podhod-k-ispolzovaniyu-irrigatsionno-eliminatsionnoy-terapii
С. А. Артюшкин, Н. В. Еремина. Новая активная элиминационно-ирригационная интраназальная терапия как патогенетически обоснованный метод профилактики и лечения рецидивирующего и хронического риносинусита // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020. 65 (4): 170-178.
Г. Д. Тарасова, Е. В. Мирзабекян, Т. И. Гаращенко. Дифференцированный подход к использованию ирригационно-элиминационной терапии // Медицинский совет. 2015. № 3. 24-27.
Инструкция к препарату Спрей Аквалор^® софт.
Инструкция к препарату Спрей Аквалор^® протект.
Инструкция к препарату Спрей Аквалор^® норм.

Школа педиатра

Как разговаривать с тревожными родителями?

Лайфхаки общения с тревожными родителями на приеме. Как говорить, чтобы вас услышали?

Смотреть

Профилактика ОРВИ - спорные вопросы

Профилактика ОРВИ у детей требует особого подхода. Вакцинация может быть решением, но у нее есть ограничения. В новом видеодиалоге два эксперта обсуждают возможности системных и местных профилактических средств:

доказательную базу
способы применения
ограничения.

Смотрите прямо сейчас!

Смотреть

Редкие симптомы поллиноза

Знаете ли вы о неспецифических симптомах поллиноза, способных замаскировать эти состояния под другие заболевания? Эксперты о нетипичных проявлениях поллиноза

Смотреть

Другие статьи

Мукоцилиарный клиренс — ключевой фактор в защите от респираторных инфекций

укоцилиарная система (МЦС) играет ведущую роль в защите верхних дыхательных путей (ВДП) от неблагоприятных факторов внешней среды, инфекционных агентов вирусной и...

Ятрогенные факторы

Школа педиатра

Другие статьи

Связанные продукты

Поделиться: